הצהרת בריאות והסכמה לעיסוי

נא למלא לפני תחילת הטיפול. המידע מסייע לנו להתאים את הטיפול ולשמור על בטיחותך.

אמסטרדם 22, תל אביב

ריסטור תרפיה גרופ בע״מ · ח.פ. 517274742

מכינים את הטופס למילוי...

פרטי הלקוח/ה

ממלאים את הפרטים עבור האדם שיקבל את העיסוי.

שם מלא *

טלפון ליצירת קשר *

מין לצורך שאלות הבריאות *

אישהגבר

תאריך לידה *הקלידו 6 ספרות: 010189. הנקודות יופיעו לבד.

תאריך הטיפול *

סוג העיסוי *

משך הטיפול *

בחרו סוג עיסוי ומשך טיפול להצגת המחיר.

שאלון בריאות

סמנו תשובה לכל שאלה המתאימה לכם. במקרה של תשובה חיובית פרטו בהמשך.

פירוט תשובות ״כן״, מגבלות ובקשות

אם יש חום, כאב בחזה, קוצר נשימה, חשד לקריש דם או שינוי בריאותי חשוב, הצוות יברר זאת לפני תחילת הטיפול וייתכן שידחה אותו.

הצהרה, פרטיות וחתימה

שימוש במידע: ריסטור תרפיה גרופ בע״מ אוספת פרטים אלה לצורך התאמת העיסוי, שמירה על בטיחותך, תיעוד הטיפול ובירור אירוע חריג. למידע ייגשו רק אנשי הצוות הזקוקים לו; הוא עשוי להימסר למבטח, לגורמי חירום או לרשויות כשנדרש לצורך הטיפול במקרה או לפי דין. המידע אינו משמש כאן לשיווק.

אין חובה חוקית למסור מידע זה, אך ללא מידע הנחוץ לבטיחות ייתכן שלא נוכל לבצע את הטיפול. בקשות לעיון או לתיקון אפשר למסור בדלפק הקבלה של המכון. לאחר השליחה יישמרו התשובות ועותק ה-PDF באזור סגור של המכון. רק צוות מורשה יוכל לפתוח אותם לצורך בדיקת הטיפול.

אני מאשר/ת כי מסרתי מידע נכון ומלא למיטב ידיעתי, ואעדכן על שינוי רלוונטי לפני טיפול נוסף. אני מסכים/ה לקבל עיסוי מרצוני. ברור לי שהעיסוי אינו תחליף לבדיקה רפואית ושאפשר לבקש לשנות או להפסיק את העיסוי בכל עת.

חתימת הלקוח/ה על המסך *

חתמו באצבע, בעט למסך או בעכבר

תאריך ושעת החתימה יופיעו אוטומטית על המסמך.

מספר הטלפון משמש ליצירת קשר בלבד. לא תישלח הודעה אוטומטית ב-WhatsApp. אחרי שליחה תקינה תוכלו לשמור PDF.